Zur Zweckmäßigkeit einer Zahnbehandlung
Die Krankenbehandlung gliedert sich in die ärztliche Hilfe, die Versorgung mit Heilmitteln und Heilbehelfen sowie die Hilfe bei körperlichen Gebrechen. Krankenbehandlungen sollen im Wesentlichen die Gesundheit, Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, wiederherstellen, festigen und allenfalls sogar bessern. Was den Inhalt und Umfang des Leistungsanspruchs betrifft, sieht der Gesetzgeber in § 90 Abs 2 GSVG vor, dass eine Krankenbehandlung stets ausreichend und zweckmäßig sein muss, jedoch nicht das Maß des Notwendigen überschreiten darf. Gerade in diesem Zusammenhang entstehen in der Praxis eine Reihe von Rechtsstreitigkeiten.
Auch in einer erst kürzlich ergangenen Entscheidung des Obersten Gerichtshofs (OGH) befasste sich das Höchstgericht mit dem aus dem Versicherungsfall der Krankheit resultierenden Anspruch auf Leistung einer Krankenbehandlung nach § 90 Abs 1 lit a GSVG. Konkret ging es um die Frage, ob ein bereits bestehendes Implantat bei der Beurteilung der Notwendigkeit eines weiteren festsitzenden Zahnersatzes im Sinne des § 90 Abs 2 GSVG berücksichtigt werden muss oder nicht. Dieser Entscheidung lag folgender Sachverhalt zu Grunde:
Nach Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne sowie eines Implantats wurden beim Kläger am 14.05.2024 vier Implantate gesetzt. Für die Setzung dieser Implantate begehrte er die Übernahme der Kosten von der beklagten Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen. Eine Versorgung mit einem abnehmbaren Zahnersatz im Unterkiefer wäre prinzipiell möglich gewesen, hätte allerdings die funktionelle Stilllegung der intakten Implantatversorgung und die Entfernung eines Zahns bedeutet, was medizinisch nicht indiziert war. Als medizinisch indizierte Minimalvariante war eine herausnehmbare Teilprothese mit Verankerung auf dem bestehenden Implantat sowie zwei zusätzlichen Implantaten und einem Aufleger anzusehen. Die beim Kläger gewählte festsitzende Versorgung auf zusätzlichen vier Implantaten stellte eine funktionell höherwertige Versorgung dar. Deshalb lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die erbrachte zahnärztliche Leistung mangels „Notwendigkeit“ ab und wurde diese Auffassung auch vom Berufungsgericht bestätigt. Der OGH teilte diese Ansicht nicht und führte aus wie folgt:
§ 90 Abs 2 GSVG normiert, dass Krankenbehandlungen stets ausreichend und zweckmäßig sein müssen, jedoch nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen. Gemäß § 94 Abs 1 Z 2 GSVG ist ein Zahnersatz, der notwendig ist, um eine Gesundheitsstörung oder eine wesentliche Störung der Berufsunfähigkeit hintanzuhalten, eine Pflichtleistung. Hierfür kann die Krankenordnung eine Gebrauchsdauer vorsehen. Zahnersatz ist nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzungen zu gewähren. Gemäß Satzung wird als notwendiger bzw. unentbehrlicher Zahnersatz im Allgemeinen der abnehmbare Zahnersatz samt medizinisch notwendiger Halteelemente erbracht. Festsitzender Zahnersatz hingegen nur dann, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist. Eine Behandlung ist immer dann als zweckmäßig anzusehen, wenn sie in Verfolgung der Ziele der Krankenbehandlung erfolgt und erfolgreich oder zumindest erfolgsversprechend war. Dies bedeutet, dass die Zweckmäßigkeit dann gegeben ist, wenn die Behandlung nach den medizinischen Erfahrungssätzen objektiv geeignet ist, mit hinreichender Sicherheit die beabsichtigte Wirkung zu erzielen. Ein Zahnersatz ist demnach dann als zweckmäßig anzusehen, wenn er objektiv geeignet ist, die durch das Fehlen von Zähnen oder Zahnstücken bzw. durch schadhafte Zähne beeinträchtigten Funktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens wiederherzustellen.
Notwendig ist eine Maßnahme, die zur Erreichung des Zwecks unentbehrlich oder unvermeidbar ist. Der Gesetzgeber möchte durch diese Einschränkung sachlich nicht gerechtfertigte, nicht notwendige bzw. kostenintensive Maßnahmen vermeiden, um die finanzielle Belastung in Grenzen zu halten und so das Gebot der Wirtschaftlichkeit wahren. Bei mehreren gleichermaßen zweckmäßigen Behandlungsmethoden ist diejenige zu wählen, welche die geringsten Kosten verursacht bzw. bei der die Relation der Kosten zum Nutzen, dem Heilerfolg, am Günstigsten ist. Bei der Beurteilung der Zweckmäßigkeit dürfen allerdings keinesfalls lediglich wirtschaftliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, sondern ist auch auf das Ausmaß der Betroffenheit des Patienten Rücksicht zu nehmen. Wenn zwei diagnostische oder therapeutische Verfahren aber dieselben Wirkungen entfalten, so ist das Billigere zu wählen.
Vor dem Hintergrund dieser allgemeinen theoretischen und in der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen kann der Rechtsauffassung der Beklagten und dem Berufungsgericht nicht gefolgt werden. Sie hätte nämlich zur Folge, dass sich der Kläger im Unterkiefer einen gesunden Zahn und ein funktionsfähiges Implantat entfernen lassen müsste, um die kostengünstigste Versorgung mit einem abnehmbaren Zahnersatz zu gewährleisten. Die Entfernung des gesunden Zahns und des Implantats wäre zwar medizinisch möglich, berücksichtigt aber nicht die konkrete Betroffenheit des Klägers. Eine abschließende Beurteilung des behaupteten Kostenersatzanspruchs des Klägers gegenüber der Beklagten konnte der OGH allerdings aufgrund des bislang festgestellten Sachverhalts nicht vornehmen, weshalb die Rechtssache zur neuerlichen Verhandlung und Entscheidung an das Erstgericht zurückverwiesen wurde.